只要一把鎖就可以救台灣！救經濟部長！如果不用這把鎖，即使花了八千億建備的國防軍備，恐怕也會一下子就破功，一切泡湯！
這次815全台灣意外大停電，據新聞報導只是一位不知名的中油員工，誤觸了天然氣的供氣「電動閥」，不小心關掉了發電用的瓦斯管，作業失誤所造成的。
這顯示中油公司和台電公司對於關鍵和要命的開關根本沒有良好的管制，只要任何員工，甚或居心不良的份子，不需要批准，即使只是因爲喝醉酒，不小心，心情不好，甚至惡意破壞，隨時都可以關掉瓦斯閥，破壞和癱瘓台灣。進攻台灣其實不用核子彈，只要關一個瓦斯閥就可以了。
如果是安全管理良好的公司，這種關錯關鍵開關的事件是根本不可能發生。
我們每一個人都知道如果出門要關門，車子要上鎖，貴重物品要鎖在保險櫃裡。這麼重要的瓦斯閥，如果關錯了，全台灣馬上會有上億元的損失，當然要重重上鎖，必須要高層主管批准，才能關掉才對。這就是「上鎖程序（Lockout Procedure)」的基本精神。
造成這次事件其實只有兩種原因：
1. 沒有上鎖程序，或是不完整。
2. 沒有執行上鎖程序。
Period ! 就這麼簡單。
上鎖程序的理論不難，每家公司都要先做風險評估，定義出那些開關是關鍵的開關，然後建立起切實可行的軟體與硬體設施，再訓練主管與員工切實照辦。
其實「上鎖程序」是「職業安全衛生設施規則」內有明文的規定：第二章，第四節，第276條：雇主為防止電氣災害，應依下列規定辦理：
為調整電動機械而停電，其開關切斷後，須立即上鎖或掛牌標示並簽章。復電時，應由原掛簽人取下鎖或掛牌後，始可復電，以確保安全。
法規裡的規定是爲了保護工作人員的安全，其實風險管理對於關鍵開關的保護措拖是一樣的。
再講到要執行法令規定的「上鎖程序」，說來容易，其實困難度很大。我的觀察，台灣幾乎所有的企業都做不到，或做不好。我們在杜邦中壢廠也花了八年，經過大規模硬體和軟體的改善，強力訓練與執行，才能接近徹底執行的地步。
如果沒有上鎖程序的規定，或規定不完全，這顯示公司內部安全管理人員的專業不足，可以請一位專業顧問來幫忙即可。
如果有上鎖程序的規定，沒有執行，就需要最高主管來帶頭徹底執行及不斷的稽查及改善，才能到達理想的境界。
台灣安全研究與教育學會
副秘書長
張慶麟
2017.8.16